業種
事業主
職種
事業主
負傷又は発症年月日
平成26年７月7日 午後13時頃
経験年数
労災請求様式
療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)
療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届（様式第6号）
療養補償給付たる療養の費用請求書（様式第7号（1））
休業補償給付支給請求書(様式第8号）
障害補償給付支給支給申請書（様式第10号）
義肢補装具等購入費用支給申請書（様式第1号）
災害発生状況及び原因
平成２６年７月７日、北海道において地下にある配水管のつまりを洗浄するためキュービクル設備内を歩行中。汗でぬれた着衣が高圧交流負荷閉器の端子と接触し感電する。