会社名
    会社名(フリガナ)
    お名前 必須 名
    お名前(フリガナ) 必須セイ  メイ
    生年月日 必須
    (例)平成 1年 1月 1日
    住所必須※郵便番号連動
    都道府県  
    市区町村  
    町名番地等 
    建物名   
    身分確認 必須 ① 顔写真付き身分証明書の例(1点の提示)
    運転免許証、パスポート、電気工事士免状その他、官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真付きのもの

    ② 顔写真なし身分証明書の例(2点の提示)
    健康保険、国民健康保険等の被保険者証、国民年金手帳その他、官公庁や特殊法人等が発行した身分証明書で顔写真
    なしのもの
    身分確認書類の提出方法を選択してください

    ① 顔写真付き身分証明書の例(1点の提示)

    身分確認書類を選択してください
    必須
    スマートフォンカメラなどで身分確認書類を撮影して添付して下さい。
    必須
    対応ファイル種類:JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF
    容量:5MBまで

    ② 顔写真なし身分証明書の例(2点の提示)

    本人確認書類を選択してください
    必須
    必須
    スマートフォンカメラなどで本人確認書類を撮影して添付して下さい。
    必須
    必須
    対応ファイル種類:JPG,JPEG,PNG,GIF,PDF
    容量:5MBまで

    電話番号
    FAX
    携帯電話 必須
    業務内容 必須
    特定業務との関係 必須

    > 特定業務健康診断とは


    該当する項目をチェックしてください。(複数選択可)

    特定業務に初めてついた年月日
    「特定業務との関係」で「該当なし」以外を選択した者は必ず入力してください
    除染作業 必須
    業務に除染作業が含まれる者は「はい」。そうでない者は「いいえ」を選択して下さい。
    希望給付日額 必須
    給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
    給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
    支払方法 必須
    いずれかを選択してください
    加入希望年月日 必須
    メールアドレス 必須
    緊急連絡先氏名 必須 名
    申込者との関係 必須
    電話番号 必須
    ご紹介者氏名 名
    備考
    ご本人以外のご連絡先(元請等)、質問事項等ご自由に記入ください

    送信されます前に下記内容もご確認下さい。

    ご利用にあたっての注意事項

    私は建設業法における工事を営む一人親方又は家族従事者であり、この度建設業あゆみ一人親方組合に入会の上は、貴組合の諸規則を堅く守り、労働安全衛生法・規則の関係条項を遵守し、安全衛生には十分注意致します。

    特に下記事項について私の責任において一切ご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。万一違約した時は、貴組合の措置に従い異議の申し立てを致しません。

    1. 私は、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、又は①に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、この契約が解除されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任といたします。

    ① 本件契約に際し、現在次の各号のいずれにも該当しないこと、かつ、将来に渡っても該当しないことを確約します。

    ア 暴力団
    イ 暴力団員
    ウ 暴力団関係企業
    エ 総会屋、社会運動標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等
    オ その他前各号に準ずる者

    ② 自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。

    ア 暴力的な要求行為
    イ 法的な責任を超えた不当な要求行為
    ウ 契約に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
    エ 風説を流布し、偽計若しくは威力を用いて貴組合の信用を毀損し、又は業務を妨害する行為
    オ その他前各号に準ずる行為

    2.貴組合の指定する期日までに関係書類の提出と保険料の納付を完了することを誓い、指定期日が過ぎた場合は、一方的な脱退などの処理をしても差し支えありません。

    3.建設業法における工事及び労災保険で定められた建設業以外の作業をしているときに負傷しても労災保険が適用されないことがあることを承諾しました。

    4.自己の重大な責により負傷した場合に労災保険が適用されない場合があることを承諾しました。

    5.労災特別加入前の特定業務従事歴は事実と相違ありません。また一定期間従事し、健康診断(無料)の必要がある場合は必ず指定された医療機関にて受診することを承諾しました。

    6.休業補償給付(休業給付)は休業4日目以降、全部労働不能日を請求することを承諾しました。

    送信前に再度ご確認お願い致します。